Programa de Maternidad Gestacional (Madre Substituta)

Una vez que se encuentra una portadora potencial, ella será sometida a una evaluación médica, psicológica y de laboratorio completa. Esta evaluación (pruebas antes del ciclo) envuelve:

1. Antecedentes médicos y obstétricos completos.

2. Evaluación de la cavidad uterina. Esta evaluación puede realizarse mediante una histerosalpingografía (HSG), una histeroscopia en consultorio o un ultrasonido con "líquido" (histerosonografía). Estos procedimientos nos permiten evaluar la cavidad uterina y asegurarnos de que no hay fibromas, pólipos o tejido cicatricial que podría interferir con la implantación. Además, la portadora gestacional debe someterse a una transferencia de embriones simulada para evaluar cuidadosamente la longitud de la cavidad uterina y lograr una transferencia embrionaria sin complicaciones en el ciclo de FIV.

3. Se realizan cultivos cervicales en busca de ureaplasma/micoplasma y organismos aerobios y un sondeo de ADN en busca de clamidia y gonorrea. Los organismos como ureaplasma se han asociado con resultados reproductivos deficientes y crecimiento embrionario insuficiente en el laboratorio.

4. Pruebas en busca de enfermedades transmisibles como sífilis, hepatitis (B y C), rubeola, varicela, CMV y VIH.

5. Evaluación psicológica.

Cuando la portadora vive fuera de la ciudad, otro médico calificado puede realizar las pruebas anteriores al ciclo.

La pareja también se someterá a pruebas exhaustivas que incluirán una evaluación clínica cuidadosa así como las siguientes pruebas (llamadas pruebas de valuación antes del ciclo de tratamiento (pre-cycle testing)):

1. Antes de comenzar el tratamiento, se realizan cultivos cervicales o vaginales en busca de ureaplasma/micoplasma y organismos aerobios y un sondeo de ADN en busca de clamidia y gonorrea. Los organismos como ureaplasma se han asociado con resultados reproductivos deficientes y crecimiento embrionario insuficiente en el laboratorio.

2. Análisis de sangre de la mujer de la pareja temprano en el ciclo menstrual (o en ausencia de un período, en una fecha predeterminada) para medir los niveles de hormona folículo estimulante (FSH) y estradiol. Estos niveles nos ayudan a calcular la capacidad de una mujer para producir óvulos adicionales en respuesta a fármacos de fertilidad. En general, las mujeres con niveles altos de FSH son más resistentes a la estimulación ovárica y requieren una dosis más elevada de los medicamentos de fertilidad.

3. Se examina a la pareja mediante análisis de sangre en busca de sífilis, hepatitis (B y C) y VIH. El hombre de la pareja también es examinado en busca de HTLV-1/2 y CMV.

4. El hombre se someterá a un análisis de semen completo que incluye una evaluación morfológica estricta (criterios de Kruger) en nuestro laboratorio. También se requiere un breve examen físico realizado por un médico de atención primaria.

5. Requerimos que la pareja se reúna con un consejero psicológico para analizar temas relacionados con el proceso de maternidad gestacional.

6. También se requiere la consulta con un abogadopara aclarar las responsabilidades y obligaciones legales de todas las partes envueltas, y también para asistir con la documentación, como por ejemplo, el certificado de nacimiento.

Una vez que todas las evaluaciones están completas, Troché Fertility Centers, la pareja y la portadora elegirán un mes adecuado para comenzar el ciclo de tratamiento.

Por definición, fertilización in vitro (FIV) es cuando los óvulos y espermatozoides se juntan en el laboratorio.
Los óvulos fertilizados (embriones) luego se transfieren al útero de una mujer.

La FIV usando una madre substituta (portadora de embriones) requiere los siguientes pasos:

1. Sincronización de los ciclos de la mujer de la pareja y la portadora usando píldoras anticonceptivas orales (PAO)

2. Inducción de la ovulación y monitoreo de la mujer de la pareja

3. Preparación del útero de la portadora para la transferencia de embriones

4. Extracción de óvulos

5. Procesamiento de espermatozoides

6. Fertilización in vitro

7. Transferencia de embriones

8. Manejo después de la transferencia de embriones

9. Criopreservación

1. Sincronización de los ciclos de la mujer de la pareja y la portadora usando píldoras anticonceptivas orales (PAO)
A menudo la mujer de la pareja y la portadora no están en la misma fase del ciclo menstrual cuando todos están listos para comenzar el tratamiento. Por lo tanto, se les administra a la mujer de la pareja y la portadora píldoras anticonceptivas orales (PAO) para que los ciclos puedan estar sincronizados. Las píldoras para control de la natalidad generalmente se toman de 3 a 6 semanas. Se proveerá un calendario a la mujer de la pareja y la portadora detallando cuándo debe comenzar cada medicamento y cuándo están programadas las consultas.

2. Inducción de la ovulación y monitoreo de la mujer de la pareja
La mujer de la pareja es educada acerca de los medicamentos utilizados durante el ciclo de estimulación ovárica. Esta enseñanza incluye: los efectos secundarios de los medicamentos, las posibles complicaciones, y la técnica de inyección adecuada.  Ella se auto-administrará los medicamentos inductores de la ovulación para estimular el desarrollo de varios óvulos.

Se sincroniza el inicio de la estimulación ovárica mediante píldoras anticonceptivas orales (PAO). Dentro de los 4 días después de la última píldora “activa” se realiza un ultrasonido de referencia para asegurarse de que no hay quistes ováricos y se mide el nivel de estradiol en sangre. El quinto día después de haberse tomado la última píldora “activa”, la mujer de la pareja comienza las inyecciones de gonadotropinas (Follistim, Gonal-F) de acuerdo a un programa que es proporcionado por la clínica. Arbitrariamente llamamos a este primer día de administración de gonadotropinas, día de estimulación 1.

El día de estimulación 5, la mujer de la pareja comienza la administración de un antagonista de la GnRH (Ganarelix o Cetratide) para prevenir la ovulación prematura. Con el fin de monitorear su respuesta a estos fármacos, a partir del día de estimulación 7 se realizan frecuentes ultrasonidos y niveles séricos de estradiol. Esto nos ayuda a determinar el momento en que los óvulos están listos para la extracción.

Una vez que los folículos (que contienen los óvulos) se consideran listos o maduros, la mujer de la pareja se administra una inyección de gonadotropina coriónica humana (GCh) para madurar los óvulos. Esta hormona reemplaza el pico de HL normal de la mujer y es necesaria para la maduración final de los óvulos de modo que los espermatozoides puedan fertilizarlos.

3. Preparación del útero de la portadora para la transferencia de embriones
En un ciclo natural, el revestimiento uterino se desarrolla en respuesta al estradiol que producen los folículos en desarrollo dentro de los ovarios. En la portadora, reemplazamos el estradiol derivado del folículo con el medicamento valerato de estradiol. El valerato de estradiol se inyecta dos veces a la semana los martes y viernes. Se extrae sangre los lunes y los jueves para medir las concentraciones séricas (en la sangre) de estradiol con el fin de monitorear la respuesta de la portadora al medicamento. Estos niveles en la sangre se usan para ajustar la dosis de valerato de estradiol para la inyección siguiente. Se realiza un examen con ultrasonido aproximadamente 2 semanas después del inicio de las inyecciones de estradiol para evaluar si se ha producido un desarrollo óptimo del endometrio. En el raro caso de un desarrollo deficiente del endometrio, la pareja tendrá la opción de hacer extraer, fertilizar y criopreservar (congelar) sus óvulos y transferirlos al útero de la portadora en otro ciclo o bien hacer cancelar el procedimiento.

Aproximadamente de 4 a 6 días antes de la transferencia de embriones prevista, se inician inyecciones diarias de progesterona con el objeto de optimizar el endometrio de la portadora gestacional para la implantación.

4. Extracción de óvulos
En el Troché Fertility Centers, la extracción de óvulos se realiza de manera no quirúrgica, usando una sonda de ultrasonido vaginal para guiar una aguja dentro de los ovarios. El procedimiento no requiere anestesia general y se realiza con sedantes intravenosos. Un anestesiólogo administra el sedante para maximizar la comodidad y seguridad. Como resultado, la experiencia no es dolorosa y la recuperación es rápida.

5. Procesamiento de espermatozoides
Para cumplir con las ordenanzas del gobierno federal, el hombre de la pareja recolecta esperma para congelar antes del inicio del ciclo de FIV. La muestra se recolecta después de que se ha completado su examen de enfermedades infecciosas. Una vez extraídos los óvulos, la muestra de esperma congelada se descongela y prepara para la FIV. El esperma debe atravesar cambios bioquímicos y estructurales llamados capacitación antes de que pueda fertilizar un óvulo. En un ciclo de FIV, los espermatozoides son capacitados en el laboratorio, los espermatozoides móviles se aíslan, y luego se utilizan para fertilizar los óvulos.

6. Fertilización in vitro
Fertilización in vitro significa literalmente "fertilización en cristal". El fluido folicular extraído de los ovarios es examinado en nuestro laboratorio en busca de la presencia de óvulos. Estos óvulos se aíslan y colocan en medios de cultivo donde se les permite madurar más. A las pocas horas, el embriólogo le remueve la capa externa de células que rodean al óvulo y, bajo el microscopio, captura un espermatozoide en una pipeta de cristal delgado y la introduce directamente en el óvulo. Todos los óvulos maduros son fecundados de esta manera. Este procedimiento se llama "ICSI" o inyección intra-citoplasmática de espermatozoides y se utiliza para maximizar la fertilización, especialmente en hombres con recuentos bajos de espermatozoides o un número bajo de espermatozoides con forma normal.

Los óvulos inyectados son incubados en un ambiente cuidadosamente controlado. Después de 16 horas los óvulos inyectados se inspeccionan con bajo el microscopio para determinar cuántos han sido fertilizados satisfactoriamente. Estos embriones se conservarán en la incubadora mientras siguen creciendo y desarrollándose hasta el momento de la transferencia.

La pareja recibe informes diarios que los mantienen informados sobre el desarrollo de los embriones (fertilización, división celular y calidad o gradación). Tres días después de la extracción de óvulos, se decide cuándo realizar la transferencia de embriones (transferencia de embriones del día 3 o transferencia de blastocitos). La decisión de transferir el día 3 o el día 5 (blastocito) se basa en la calidad de los embriones.

7. Transferencia de embriones al útero de la portadora
En el Troché Fertility Centers todas las transferencias de embriones se realizan guiadas por ultrasonido transabdominal. Hemos encontrado que las transferencias guiadas por ultrasonido son más fáciles de realizar y han resultado en índices mayores de embarazos. El ultrasonido permite la colocación precisa de los embriones aproximadamente a 1,5 centímetros de la parte superior del útero. Los embriones son transferidos a través de un tubo plástico delgado y este catéter se guía cuidadosamente a la parte superior del útero donde los embriones son colocados. Después de 20 segundos, el catéter se retira con cuidado. La transferencia es generalmente un procedimiento indoloro y la paciente queda en reposo durante 1 hora; después se la envía a su casa. Instruimos a nuestras pacientes que descansen en la casa los dos o tres días después de la transferencia.

¿Cuándo transferir, el día 3 o el día 5 (blastocito)?
Dependiendo de la calidad de los embriones y de la preferencia de la pareja, los embriones se pueden transferir al útero de la mujer a los 3 o a los 5 días de la extracción de los óvulos. Tres días después de la extracción de los óvulos, los embriones se han dividido y cada uno contiene de 6 a 10 células. Si la transferencia de embriones se realiza en este momento, se transfieren de 1 a 2 embriones, dependiendo de la edad de la mujer, los deseos de la pareja y la calidad (gradación) de los embriones.

En la actualidad, les ofrecemos a las parejas con embriones de calidad excepcional la opción de transferir sus embriones 5 días después de la extracción de los óvulos, cuando los embriones se encuentran en una etapa más avanzada de desarrollo (etapa de blastocito). Estos blastocitos tienen un índice de implantación mayor que los embriones cultivados sólo tres días y, como resultado, sólo es necesario transferir uno o dos blastocitos para tener el mismo índice de embarazo que que por lo general se ve cuando se transfieren 2 (o más) embriones al útero el día 3.

8. Manejo después de la transferencia de embriones
Con el fin de asegurar un ambiente óptimo para la implantación, la portadora sigue recibiendo inyecciones de progesterona y valerato de estradiol después de la transferencia de embriones. Quince días después de la extracción de los óvulos de la mujer de la pareja (12 ó 10 días después de la transferencia a la portadora gestacional) se realiza una prueba de embarazo. Si el resultado es positivo, las inyecciones de hormonas continúan durante otras 8 semanas hasta que la placenta es totalmente funcional. Aproximadamente 8 días después de la primera prueba de embarazo, se realiza una segunda prueba para confirmar que el embarazo está en curso. La confirmación de un embarazo clínico se realiza mediante un ultrasonido unas 2 a 3 semanas más tarde. Si la prueba de embarazo es negativa, se interrumpe todo tratamiento hormonal y la menstruación se producirá dentro de los 3 a 10 días.

9. Criopreservación
Una opción para las parejas con muchos embriones es congelar los "embriones que sobran". Esto les da a las parejas una oportunidad adicional de concebir sin pasar por otro ciclo estimulación y otra extracción de óvulos. Después de una transferencia de embriones del día 3, todos los embriones restantes se cultivan 2 a 3 días más. Después, congelamos los embriones que llegan a la etapa de blastocito y son de buena calidad. Nuestro índice de embarazos con la transferencia de blastocitos congelados es casi el doble que el índice de embarazos previsto con la transferencia de embriones congelados del día 3.

Un ciclo de embriones congelados se puede llevar a cabo si la pareja no tuvo éxito con la transferencia de embriones frescos o, de haber sido exitosa la transferencia, cuando deseen tener otro hijo. Dado que la pareja ya tiene embriones para transferir, sólo se requiere preparar el útero de la portadora para recibir los embriones. Esta preparación es muy similar a la que se hace en un ciclo de portadora gestacional de embriones "frescos". Cuando se van a transferir blastocitos, se inician inyecciones diarias de progesterona seis días antes de la fecha de la transferencia y se interrumpe el Lupron. El revestimiento del útero es evaluado por ultrasonido antes de la descongelación de los embriones.  Si el desarrollo del endometrio no es adecuado la trasferencia de embriones es cancelada y los embriones no son descongelados.  La noche antes de la transferencia comienza el proceso de descongelación de los embriones.  Si la descongelación es  exitosa la transferencia embrionaria se llevará a cabo como se describió anteriormente. Alrededor del 60% de los embriones congelados sobreviven al proceso de descongelación.  Por lo tanto, se puede planear un ciclo de transferencia de embriones congelados aun cuando un solo blastocito esta disponible.

Los índices de embarazos usando una portadora son un reflejo de la edad de la mujer de la pareja. Nosotros anticipamos aproximadamente un índice de 50% de nacimientos vivos cuando la mujer de la pareja es menos de 35 años.